如果你问一个国内的精神科医生，除了精神疾病防治指南，你会推荐哪一本精神科临床用药书籍？他们可能会回答《精神科合理用药手册》或《精神科合理用药问答》；假如这个问题去问欧美精神科医生，他们可能会向你推荐《Maudsley精神科处方指南》（The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry）。
也许大多数的精神科医生对这本英文著作不了解，这本书已经出版到了第12版，前后跨度20年，实用性极强、基于证据更新使其历久弥新，一直是欧美精神科医生的掌中宝。来自北京大学第六医院的司天梅教授，组织了国内颇有成就的临床精神病学家或精神药理学家作为译者和校对者，一起将这个掌中宝送到了中国的精神科医生手中。
《Maudsley 精神科处方指南》在前段时间已出版，司天梅教授在这次中国医师协会第十三届精神科医师年会恩华卫星会上给大家尝了一下鲜，她结合书中抑郁症的药物治疗部分，和大家分享了抑郁症治疗的4个问题，内容都是临床上精神科医生很关注的问题，建议大家收藏或转发。
抑郁症的治疗流程是怎么样的？
有的研究提示，抗抑郁药物2~6周无效是药物总体无效的良好预测指标，那么对于精神科医生而言，那么到底需要治疗到什么时候？《Maudsley 精神科处方指南》通过综述目前的临床证据，给出了一个较为明确的答案：如果不良反应无法耐受或者治疗3-4周时毫无进展，应该尽早换药，对于这一点，英国精神药理协会指南和中国抑郁症防治指南也是如此推荐。
你的抑郁症患者为什么又复发了？
有研究提示，对于有过一次抑郁发作的患者，50%-85%的患者会再次复发；而有过2次以上发作的抑郁症患者，有80%-90%的风险会出现第三次发作。导致患者复发的常见因素有维持治疗不充分和对药物的依从性不佳，其他的危险因素还包括抑郁症家族史和慢性躯体疾病等。
多次抑郁症发作患者的复发风险
上图可以很清楚的看到，抗抑郁药物在维持治疗中的重要性：对于缓解后使用安慰剂的患者，2年后复发的比例极高；而3年后换用安慰剂的患者，复发的比例也在停药后的1年急剧增加；而一直使用抗抑郁药物维持治疗的患者，复发比例一直维持在较低水平。
对于药物的依从性，也是影响患者复发的重要因素，而主要影响患者药物依从性的原因有药物的总体疗效和不良反应。一项发表于2017年4月《中枢神经系统药物》（CNS Durgs）的大样本真实世界研究，纳入了2003~2014年美国抑郁症初治患者（n=527,907），发现治疗起始后3、6、9、12个月，患者使用SNRI类药物的依从性（坚持服药天数/总用药天数≥0.8）显著高于其他药物，较SSRIs高20-27%。
使用度洛西汀治疗的患者，坚持服药比例最高
更具体而言，2013年发表于《欧洲临床药理学杂志》（European journal of clinical pharmacology）的一篇基于人群的大样本研究，纳入了意大利北部440万居民，并随访6年（2006年-2011年），发现度洛西汀的坚持用药比例最高，依从性最好。作为一种受到精神科临床医生青睐的双通道药物，度洛西汀可能在疗效和不良反应方面确实优于其他常见抗抑郁药物。
抗抑郁药物之间是如何相互影响的？
在临床上经常会涉及到抗抑郁药物的换药问题，而换药或联合用药时首先需要考虑的问题就是药物之间的药代动力学和药效动力学问题，如氟西汀是 CYD2D6的强抑制剂，可导致服用氯氮平的患者癫痫发作的风险增加。
常见抗抑郁药物的药代动力学相互作用
上图盘点了9种常见抗抑郁药物对肝脏细胞色素酶（ CYP450）酶的影响，供各位精神科医生在换药和停药时参考。
对于抗抑郁药物的不良反应，你知多少？
在《Maudsley 精神科处方指南》中，为了方便精神科医生选择抗抑郁药物，列出常见的26种抗抑郁药物对6种常见抗抑郁药物不良反应的影响程度。
常见抗抑郁药物的不良反应
本次会议，司天梅教授则摘录了常见的9种抗抑郁药物的不良反应，上图可以清晰的看到，阿戈美拉汀和度洛西汀对抗抑郁药物常见的不良反应（镇静、低血压、心脏传导紊乱、抗胆碱能作用、恶心/呕吐和性功能障碍）影响较小。
此外，在上述9种常见抗抑郁药物中，与其他药物相比，米氮平的镇静作用很强，文拉法辛和氟伏沙明导致恶心和呕吐发生的几率更高，文拉法辛、艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明和舍曲林6种药物则对患者的性功能影响较大。
可见，目前的SSRIs和SNRIs类药物最明显的副作用之一就是性功能障碍，性功能障碍本身也是抑郁症状之一，若再使用文拉法辛、艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明和舍曲林这6种药物，无疑雪上加霜。
若遭遇存在性功能障碍的患者，可以换用对性功能障碍影响较小的阿戈美拉汀、安非他酮和度洛西汀等，还可以联用西地那非、他达拉非或丁螺环酮等药物。
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www.zg-xbwh.com 2017-04-19 20:14:07 浏览次数：
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